论医疗保险对医疗服务的制衡与监管

随着全民医保的实现,作为参保人代表的医疗保险机构已成为医疗服务市场的主要"购买者"。由于医疗服务市场的特殊性,医疗保险作为第三方购买者,应该具备制衡与监管医疗服务的作用。尤其是面对当前我国医疗保险机构、医疗机构及患者间错综复杂的利益关系,医保制衡与监管功能的发挥显得更为迫切和需要。从事前的谈判机制、事中的结算机制及事后的评价机制等几方面着手,探讨如何加强医保对医疗服务的制衡与监管。     

社区首诊制的实施难点探析

社区首诊制是一种能够为居民提供便利的卫生服务、控制医疗费用不合理增长、充分合理地利用有限的卫生资源的制度,在我国尚处于试点阶段。在现阶段,社区首诊制的实施存在着一些难点和障碍,如各级医疗机构定位不清、社区医疗机构自身发展困难、医疗保险制度没有给与必要支持等。该文对这些难点进行分析,并提出明确各级医疗机构功能定位、加强社区卫生机构建设、加强全科医生的培养、医疗保险给与必要的支持等政策建议。     

行业公司

正医疗服务:放开非公立医疗服务价格发改委等三部委联合发出《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》,《通知》规定,非公立医疗机构的医疗服务价格实行市场调节。各地要将符合医保定点相关规定的非公立医疗机构纳入社会医疗保险的定点服务范围,落实与公立医疗机构相同的报销支付政策。     

我国医疗服务采购机制的构建与运行

由于医疗服务体制的主体利益多元性和复杂性,不少国家的医疗服务提供的形式是第三方采购,这不仅对医疗服务需方而且对医疗服务供方发挥监管作用。我国的医疗保险机构对医疗服务供方监管的无效乃至缺失,没有成为真正意义上的第三方采购者。构建名副其实的医疗服务"第三方采购"机制,是我国医疗体制改革的方向。     

社会医疗保险中的道德风险及其控制机制

面对社会医疗保险中存在的道德风险问题我们不可能靠道德约束或仅从单个方面控制,必须建立起合理有效的多方控制机制。社会医疗保险中道德风险的控制,需要从医疗保险的参保人、医疗服务机构和医疗保险机构三个方面入手,这样才能使医疗保险制度健康地发展。     

胡成峰

铜陵市医疗保险制度改革已取得不小成绩,在保障民生,维护民利,提高医疗服务水准,促进社会和谐起到了良好的保障作用,同时对医疗保险基金支出的风险压力也越来越大。文章针对提高基金支付的可靠性,保障参保人员的利益进行了一些探讨。     

铜陵市基本医疗保险的运行情况分析与对策

铜陵市医疗保险制度改革已取得不小成绩,在保障民生,维护民利,提高医疗服务水准,促进社会和谐起到了良好的保障作用,同时对医疗保险基金支出的风险压力也越来越大。文章针对提高基金支付的可靠性,保障参保人员的利益进行了一些探讨。     

新农合门诊服务按人头付费效果分析

通过对支付制度改革后新农合运行情况做一分析,对按人头付费方式实施效果进行评估,得出以下结论：该支付方式较为有效地遏制了医疗机构的过度服务,以及降低了医疗服务成本,激励医疗定点机构自觉开展预防保健工作,有利于覆盖对象的健康保障。同时提出要进一步统一思想,认真做好组织机构设置、付费标准测算、医疗质量管理、服务行为转变和医疗机构监管等工作,不断将村卫生室按人头付费试点工作引向深入。     

牡丹江市基本医疗保险病种费用结算问题研究

通过对病种费用结算问题的研究,进一步提高医疗保险基金使用效率,减少诱导性医疗消费,控制不合理费用支出,保证参保人员的基本医疗;激励定点医疗机构降低医疗成本,不断提高诊疗水平和医疗质量;简化医疗保险经办机构的费用审核与结算程序,减少管理成本。本文以牡丹江市基本医疗保险病种费用结算问题为研究背景,运用医疗保险管理理论,分析了牡丹江市基本医疗保险病种费用结算中存在的主要问题,并根据医疗保险的长远发展目标提出了病种费用结算管理的对策。     

博弈论视角下新农合道德风险问题研究

新农合在运行过程中,存在着道德风险问题,不仅造成了医疗费用的上涨,浪费了大量医疗资源,还加重了国家的财政负担。避免新农合道德风险的关键是各参与主体,即定点医疗机构、参合农民以及新农合政府管理机构之间的相互合作。文章从三方主体利益博弈的角度出发,探索三方利益主体的均衡状态,从而有效避免新农合道德风险,推动新农合制度的顺利运行。     

工伤医疗费用结算方式浅议

工伤医疗待遇是工伤保险的一项重要内容.目前,我国工伤医疗费用的结算方式主要还是借鉴医疗保险的结算方式,以按服务项目付费为主.由于本身固有的缺陷,这种结算方法造成了医疗费用的上涨.为了控制医疗费用,各地开始引进DRGs支付体系,即按病种分类付费.结合工伤医疗本身具有的病种单一,工伤治疗对应的协议医疗机构的科室单一,行业、区域性明显等特点,工伤医疗更适合于采用DRGs支付体系进行医疗费用的结算.目前在我国工伤医疗中实行DRGs支付体系还具有很多的困难,文章对此提出了六个方面的建议.     

赴澳如何办理医疗保险

1989年澳大利亚政府硬性规定,所有海外留学生在获得签证之前必须缴纳健康医疗保险费,其目的主要是使得这些学生在澳大利亚求学期间能获得需要支付的医疗费用。这个制度是澳大利亚政府委托全国最大的健康保险公司Medibank监督管理。该保险公司在澳大利亚全国有300多个办事处,可提供快捷方便的医疗保险服务。健康医疗保险的费用是根据学生     

浅谈医疗保险费用控制中的道德风险控制

医疗行业信息不对称问题的特殊性,使得该领域道德风险发生频率高且规避难度大,这导致了医疗费用的急剧攀升,并进而损害了医疗保险制度的效率基础。在我国,医疗保险中的道德风险问题一直表现得非常突出。医疗保险制度的改革是一项社会系统工程,营造一个以诚信为共识的医疗费用约束机制,是医疗保险改革健康发展的关键,也是保证社会和平稳定、健康发展的关键。     

打造诚信品牌 促进医院发展

随着我国医疗市场和医疗机构产权所有制的放开,市场经济体制的导入,基本医疗保险制度逐步推行,社区卫生服务网络日渐完善,群众医疗需求不断变化,国外资本、民营资本、社会资本的纷纷涌入,使医疗服务市场的竞争愈演愈烈。     

现行医疗保障制度改革及其意义

我国现行公费医疗和劳动保护制度是沿袭战争年代供给制，在五十年代初建立，存在诸多缺陷。公费医疗制度难以继续运转。改革现行医疗保障制度，建立社会统筹与个人医疗帐户相结合的医疗保险制度迫在眉睫。新的医疗保险制度为城镇全体劳动者提供基本医疗保障。个人医疗帐户资金为年老多病时所需医疗费用的个人发挥纵向共济作用。社会统筹医疗基金主要是为解决大病、重病职工的医疗费用发挥横向共济作用     

征税人、社会代理人与纳税人的税收博弈分析

随着我国税收管理体制的深化改革和社会代理制度的不断完善,越来越多纳税主体接受社会代理提供的服务,但却出现了一些不和谐的现象:纳税人为了达到减少税负的目的,而要求事务所做假帐,额外支付一笔费用。少数事务所见利忘义,出具了相关的虚假报告,为纳税人的违法行为披上合法的外衣,造成了征税人征管难度的加大。三方的利益主体就形成了当今社会在税收征管中的一种重要博弈。为此,本文下面将设定一个三方博弈模型来系统地分析研究其博弈情况,从而得出一些对策和建议。     

与社会联办高校医疗卫生机构的探索和思考

随着社会医疗保险制度的实施和高校后勤社会化改革的推行,高校联合当地社区卫生服务中心（医院）创办医疗卫生机构是高校后勤卫生模式的探索和选择。研究高校开展社区卫生服务的形式和内容。提出健全高校社区医疗保健机构。得出高校医疗卫生机构积极发展社区卫生服务已成高校医疗机构发展的必然趋势。     

河南省城镇居民医疗保险制度研究

河南省从2007年起开始进行城镇居民医疗保险制度试点,截至目前,已基本建立城镇居民基本医疗保险制度。从其运行过程看,河南省城镇居民医疗保险制度存在覆盖面不足、医疗费用过高、个人负担沉重、筹资渠道稀少、特殊群体仍在制度之外等问题。完善河南省城镇居民医疗保险制度应提高城镇居民参保率,推进城镇居民医疗保险体系建设;争取更多的城镇居民参加医疗保险;完善筹资机制,拓展筹资渠道;推广和发展社区卫生服务。     

基金偏离视角下的社会医疗保险风险因子及可持续分析

社会医疗保险基金的可持续是医疗保险制度存在的基础。通过梳理影响医疗保险基金平衡的因素,从四个维度总结出人口年龄结构、医疗服务成本增长率、统筹层次水平等十二个风险因子的影响程度,从而以医药卫生"四位一体"联动机制构建、统筹城乡医疗保险制度、社会医疗保险监管体制创新三个方面为切入点,探讨社会医疗保险基金可持续发展的对策建议。     

商业银行与第三方支付机构业务合作的法律思考

第三方支付业务离不开银行的支持,该业务涉及银行、支付机构、客户三方,法律关系较为复杂。由于立法和监管的缺失,第三方支付存在许多法律问题尚未解决,商业银行与第三方支付机构的业务合作在合作主体选择、客户信息保护、不法行为监控、客户身份认证、消费者权益保护等方面存在诸多法律风险。商业银行要健全与第三方支付机构的业务合作机制、加强与第三方支付机构业务合作的操作风险管理,以有效防范与第三方支付机构业务合作的法律风险。