224例护理不良事件原因分析与干预对策

目的：运用鱼骨图管理工具对护理不良事件进行原因分析，探讨干预对策。方法：通过对2014年全年科室主动上报护理部的224件护理不良事件进行回顾性分析。结果：发生的护理不良事件位居前三位的是给药错误、违反操作规程、管路滑脱；主要原因是查对制度执行不严格、风险防范意识不强、护士培训不到位、临床带教不严谨；不同护理职称缺陷发生率由高到低依次为护士、护师、主管护师。结论：严格执行各项规章制度和操作规范、加强责任心、强化服务理念和风险防范意识，加强护理人员理论技能培训，坚持非惩罚性主动报告护理不良事件，是减少不良事件发生的有效途径。从而保障护理安全、提高护理质量。